CDR 척도검사 후 치매보험금을 제대로 받자
피보험자는 2021년 3월 2일 OO정신과의원에서 상세불명 알츠하이머 치매(F00.9) 진단을 받았습니다. 해당 진단명으로 청구할 수 있는 치매보험금을 살펴보겠습니다.
치매란?
치매란 연삭적으로 성숙한 뇌가 후천적 외상이나 질병 등 외국인에 의해 손상되거나 파괴된 것으로 지능이나 학승언어 등 인지기능과 고등정신기능이 떨어지는 복합적인 증상을 치매라고 합니다.치매는 주로 노년기에 발생해 현재는 암, 심장병, 뇌졸중에 이어 4대 주요 사인으로 불릴 정도로 중요한 신경질환입니다.치매의 원인 질환으로는 대략 80에서 90으로 알려져 있습니다.그중에서 가장 중요한 3대 원인은 알츠하이머, 혈관성 치매, 루이체 치매입니다.알츠하이머병은 가장 흔한 치매의 원인으로 전체 발생률의 50%를 차지하고 있습니다.뇌졸중 이후 발생하는 혈관성 치매는 약 10~15%이며 알츠하이머병과 혈관성 치매가 동시에 발생하는 경우는 약 15% 정도로 알려져 있습니다.
치매 CDR 스케일을 조사하다
보험약관상 후유장애 해설에 따르면 치매의 경우 아래와 같이 CDR 척도 점수에 따라 보험 지급률이 달라 치매보험금으로 지급하고 있습니다.중증 치매: CDR 척도 5점 100% 심한 치매: CDR 척도 4점 80% 뚜렷한 치매:CDR 척도 3점 60% 약간의 치매:CDR 척도 2점 40% 여기서 말하는 CDR 척도 검사란 0점에서 5점으로 나뉜 등급 중 인지기능 및 사회기능 정도를 검사하여 일정한 점수를 부여하는 검사방법으로 점수가 높을수록 중증을 의미합니다.CDR은 세부적으로 6가지 기능으로 나눌 수 있습니다.
보험약관상 후유장애 해설에 따르면 치매의 경우 아래와 같이 CDR 척도 점수에 따라 보험 지급률이 달라 치매보험금으로 지급하고 있습니다.중증 치매: CDR 척도 5점 100% 심한 치매: CDR 척도 4점 80% 뚜렷한 치매:CDR 척도 3점 60% 약간의 치매:CDR 척도 2점 40% 여기서 말하는 CDR 척도 검사란 0점에서 5점으로 나뉜 등급 중 인지기능 및 사회기능 정도를 검사하여 일정한 점수를 부여하는 검사방법으로 점수가 높을수록 중증을 의미합니다.CDR은 세부적으로 6가지 기능으로 나눌 수 있습니다.기억력 지남력 판단력과 문제해결능력 사회 운동가에서의 생활과 취미 위생 및 몸가짐이 항목에 대해 평가를 실시하고 검사자는 환자 및 보호자와의 자세한 면담을 통해 6개 영역의 기능을 파악한 후 각 영역의 점수를 결정합니다. 각 영역에서 0점부터 5점까지 나뉘어 점수를 줍니다.CDR0 = 치매가 아님 CDR 0.5 = 치매 의심 CDR1 = 경함 CDR2= 중증도 CDR 3 = 중증 CDR 4 = 매우 심한 CDR 5 = 말기피보험자의 보험증권 확인해당 증권치매진단급여금 특약에 따르면 ‘보험기간 중 피보험자가 중증치매보장개시일 이후 중증치매상태에서 최종진단이 확정된 경우 보험가입금액을 지급합니다.’라고 명시하고 있었습니다. 해당 약관 제11조 중증치매상태의 정의 및 진단확정 제1항에 의하면, ‘중증치매상태란 피보험자가 계약일 이후 발생한 재해 또는 중증치매분류표에서 정하는 질병으로 인하여 중증치매보장개시일 이후에 중증치매기능의 장애가 발생한 상태’를 말합니다.제1항에서 정하는 인지기능 장애란 CDR 척도검사 결과가 3점 이상(단, 이와 동등하다고 국내 의학계에서 인정되는 검사방법을 이용하여 이와 동등한 정도로 판정되는 경우를 포함합니다.)에 해당하는 상태이며, 그 상태가 중증 치매 보장 개시일 이후에 발생하고 발생 시점으로부터 90일 이상 지속되고 있기 때문에 추가 호전을 기대할 수 없는 상태를 말하는 것을 명시하고 있었습니다.해당 증권치매진단급여금 특약에 따르면 ‘보험기간 중 피보험자가 중증치매보장개시일 이후 중증치매상태에서 최종진단이 확정된 경우 보험가입금액을 지급합니다.’라고 명시하고 있었습니다. 해당 약관 제11조 중증치매상태의 정의 및 진단확정 제1항에 의하면, ‘중증치매상태란 피보험자가 계약일 이후 발생한 재해 또는 중증치매분류표에서 정하는 질병으로 인하여 중증치매보장개시일 이후에 중증치매기능의 장애가 발생한 상태’를 말합니다.제1항에서 정하는 인지기능 장애란 CDR 척도검사 결과가 3점 이상(단, 이와 동등하다고 국내 의학계에서 인정되는 검사방법을 이용하여 이와 동등한 정도로 판정되는 경우를 포함합니다.)에 해당하는 상태이며, 그 상태가 중증 치매 보장 개시일 이후에 발생하고 발생 시점으로부터 90일 이상 지속되고 있기 때문에 추가 호전을 기대할 수 없는 상태를 말하는 것을 명시하고 있었습니다.치매보험금 면책사항 확인피보험자의 보험금 청구에 대해서 OO생명 답장 안내문에서는 21년 3월 2일 피보험자가 CDR3점 이후 GDS6점으로 상태 호전 내용이 확인되면서 22년 7월 15일 CDR3점으로 중증 치매 진단 이외의 기질성 치매 진단에 대한 검사 결과 확인이 불가능하다 최초 진단 후 90일 경과 이후 지속하는 근거 확인에 불과해보험금을 지급하지 않은 사실을 확인했습니다.피보험자는 상세 불명의 알츠하이머 병의 치매(F00.9)으로 진단 받아 령화 3년 3월 12일 실시한 인지 기능 및 사회 기능 정도 검사상 CDR3점, GDS5점에 해당하고 령화 2년 4월 8일 및 2022년 7월 15일 실시한 검사상 CDR점수는 3점으로 되었습니다. 해당 약관, 알츠하이머 병의 치매(F00.9)는 중증 치매 분류 표에서 정한 치매에 해당하는 인지 장애의 정의는 CDR3점 이상의 결과를 말하기 때문에 중증의 인지 기능 장애의 조기 진단 후 90일 이상 지속된 것으로 판단됩니다. 해당 약관의 내용 중”단 이와 동등하고 있다고 국내 의학계에서 인정 받는 검사 방법을 사용하여 이와 동등한 정도로 판정되는 경우를 포함합니다.”이라는 말은 다른 검사에서 CDR3점 이상의 결과와 동등하다고 판단될 경우그 결과를 포함하고 포괄적으로 인정할 수 있습니다.해당 문구는 일반적인 보험 계약자의 상식 수준에서는 이미 약관에서 말하는 중증 치매에 부합하는 CDR3점 이상의 결과가 나온 시점에서 다른검사 결과를 포함하고 면책 사유로서 적용한다는 문구와는 이해하기 어렵고, 해당 내용으로 보험금 지급이 면책되는 경우와 해석한다면 이는 계약자에게 불리한 약관 내용입니다.치매보험금의 결론따라서 신의성실의 원칙, 작성자 불이익의 원칙, 확대해석금지의 원칙 등 약관해석의 원칙에 따라 계약자에게 유리하게 해석되는 것이 옳다고 생각되며 약관규제에 관한 법률 제6조(일반원칙) 2항에 따르면 고객이 계약의 거래형태 등 관련된 모든 사정에 비추어 예상하기 어려운 조항으로 무효가 될 소지도 있다고 판단됩니다.위 내용을 종합해 보면, 본 사고는 약관상 ‘보험금을 지급하지 않는 보험사고’ 항목에 해당하는 사항이 없으므로 보험사의 보험금 지급책임은 성립한다고 할 수 있을 것입니다.CDR 척도검사 후 치매보험금 손해사정서 제출관계법규와 보험약관 등을 검토하여 피해자가 청구해야 할 치매진단급여금보험금 사정서를 작성하였습니다.관계법규와 보험약관 등을 검토하여 피해자가 청구해야 할 치매진단급여금보험금 사정서를 작성하였습니다.관계법규와 보험약관 등을 검토하여 피해자가 청구해야 할 치매진단급여금보험금 사정서를 작성하였습니다.관계법규와 보험약관 등을 검토하여 피해자가 청구해야 할 치매진단급여금보험금 사정서를 작성하였습니다.관계법규와 보험약관 등을 검토하여 피해자가 청구해야 할 치매진단급여금보험금 사정서를 작성하였습니다.